Alt ekstremite amputasyonlarının tipleri 1974 yılında geliştirilen ve günümüzde de halen geçerli olan bir sınıflandırma sistemi ile belirlenmektedir.
5830 ampute hastada yapılan değerlendirmede alt ekstremite amputasyonlarının dağılımı şu şekilde bildirilmiştir:
% 3 Syme amputasyon
% 59 Transtibial amputasyon
% 35 Transfemoral amputasyon
% 1 Diz dezartikülasyonu
% 2 Kalça dezartikülasyonu
Rehabilitasyon Dönemleri:
1- Preoperatif dönem
2- Cerrahi
3- Postoperatif dönem
4- Geçici protez ve alıştırma çalışmaları
5- Kalıcı protezin tamamlanması ve ileri çalışmalar
Geçici Protez ve Alıştırma Çalışmaları:
Postoperatif faz tamamlandığında ve gerekli yara iyileşmesi oluştuğunda rehabilitasyon programının hedefi ekstremite maturasyonunun sağlanması ve hastanın normal aktivitesine dönmesi olmaktadır. Bu hedeflere ulaşmada geçici protez ile yapılan yürüme eğitimi, rezidüel ekstremite küçülme programı ve klinik ekip süpervizyonu yardımcıdır.
1963’de Weiss cerrahi sonrası hemen protez uygulaması ile bir sonraki gün ambulasyona geçiş önermiştir. Ancak uygulama hataları vasküler problemi olan amputelerde yara iyileşmesi üzerine olumsuz etki yapıp reamputasyona neden olabilir. Pediatrik amputelerde ve temiz posttravmatik amputasyonlarda kullanılabilir. Rehabilitasyon sürecini oldukça olumlu etkilemektedir.
Erken protezlemede, postoperatif ağırlık taşıma için rijid sargıya bir omurga kısmı (pilon) ve bir ayak monte edilebilir. Ancak bu yuvada tam ağırlık kullanılmamalıdır. Başlangıçta parmak ucu temasına izin verilir. Daha sonra tolere edebildiğince yük arttırılır. Cerrahiden 10-15 gün sonra yara kapandı ise hazırlayıcı-geçici protez uygulanır . Geçici protez soket ya da yuva denen rezidüel ekstremiteye uyumu sağlayan temel parça, omurga kısmı, ayak ve süspansiyon ünitesinden oluşmaktadır. Buna uyum sağlandıktan sonra hasta tam ağırlık taşımaya kademeli olarak geçer. Ek olarak yürüme eğitimi, protez kullanımı konusundaki gerekli eğitimler ve özellikle de düzenli günlük ekstremite inspeksiyonu üzerinde durulmalıdır. Genellikle rezidüel ekstremitede atrofik değişiklikler 4.ayda stabilize olmaktadır. Ancak bu dönem bazen de bir yıla kadar uzayabilmektedir. Bu dönem boyunca hasta geçici protezi kullanmaya devam etmektedir.
Geçici protezin avantajları şunlardır:
1-Yara iyileşir iyileşmez kullanılabilir.
2-Elastik bandajdan daha etkin bir ekstremite küçülmesi sağlar.
3-Erken bipedal ambulasyona izin verir.
4-Çoğu yaşlı hasta geçici protez ve koltuk değnekleri ile güvenli bir şekilde ambule olabilir.
5-Bazı hastalar işine dönebilir.
6-Hastanın rehabilitasyon potansiyelinin değerlendirilmesine olanak verir.
7-Pozitif bir motivasyon sağlar.
8-Çoğu hastanın tam aktif günlük hayata dönmesine kadar kompleks bir egzersiz programı ihtiyacını azaltır.
9-Kalıcı protezde görülebilecek sorunların önceden değerlendirilebilmesine olanak sağlar.
E-Kalıcı Protezin Tamamlanması ve ileri Aşamalar:
Genel olarak kalıcı proteze geçiş dönemi hastanın özelliklerine bağlı olarak değişmektedir. Geçici protez kullanan genç, aktif amputelerde tam ağırlık taşıma tolere edilebildiğinde, protez tam gün kullanılabildiğinde ve bir ay kadar rezidüel ekstremitede ödem önleyici bir uygulamaya gerek kalmadığında kalıcı ve kesin protez için uygun zaman gelmiş demektir. Yaşlı ve sağlık problemi olan amputelerde ise; walker kullanma ve protezi gün içinde 4-5 saat kullanma başarıldığında kalıcı proteze geçme dönemi gelmiş sayılabilir. Kalıcı protez büyük ölçüde geçici protezin özelliklerini taşır. Ancak kozmetik açıdan daha üstün özelliktedir. Diüretikler, hemodializ, kemoterapi ve alkol kullanımı rezidüel ekstremite boyutlarında fluktuasyona neden olup proteze uyumu bozabilir. Hasta ve ailesi protez kullanımı ile ilgili kurallar konusunda eğitilmelidir. Başlangıçta günde 3-4 kez ve her seferinde 15-20 dakikadan fazla olmayacak şekilde protez giyilmelidir. Cilt inspeksiyonu yapıldığında beş dakikadan fazla devam etmeyen kızarıklıklar görülmüyorsa protezi 1-2 saat giymeye başlayabilir. Cilt en az iki saatte bir ve ağırlık taşıyıcı aktiviteler sonrası kontrol edilmelidir.
Çeşitli Alt Ekstremite Amputasyon Seviyelerinde Protez Uygulamaları:
Amputasyon geçiren hastalar ek problemleri, fiziksel ve mental kapasiteleri ve motivasyonları göz önüne alındığında aynı cerrahiyi geçirmiş hastalar çok farklı düzeylerde olabilmektedirler. Bu nedenle hastanın protezle ambule olabilme potansiyeline ve beklentilerine göre protez reçetesi belirlenmelidir. 1994 yılında Amerika’da geliştirilen bir fonksiyonel sınıflandırma sistemi ile hastalar çeşitli düzeylerde gruplandırılmıştır.
Parsiyel Ayak Amputasyonu:
Ayağın ön kısmını içeren parsiyel amputasyonlarda (parmak amputasyonu, ray rezeksiyonu, transmetatarsal amputasyon) genellikle parmak dolgusu ya da ayakkabı modifikasyonu yeterli olmaktadır. Parmak amputasyonu olanlarda ayakkabı içine yün, kauçuk ya da köpük dolgu yapılarak fonksiyon korunabilir. Daha ileri amputasyonlarda metatars başlarına kadar uzanan çelik yaylı bir şank, metatarsal yastık ve rocker taban gerekli olmaktadır. Transtarsal amputasyonlar (Chopart, Lisfranc, Boyd) elektif amputasyonda çok fazla seçilen düzeyler değildir. Ancak aktif dorsifleksiyon ve plantar fleksiyon mevcutsa, kaslar denge halinde ise ve normal cilt ve topuk yastığı mevcutsa fonksiyonel sonuçlar iyi olabilmektedir. Modern terlik tipi protezler ayak bileğinde sonlanır. Protez bot ya da ankle-foot ortezi (AFO) tipi eski cihazlar ayak bileği üzerinde sonlanır ve subtalar ve tibiotalar hareketi önler. AFO kas imbalansı olan, aktif ve basınca duyarlı amputelerde kullanılır.
Syme Amputasyonu:
Transmetatarsal amputasyon ile tedavi edilemeyen destrüktif ve infektif ayak lezyonlarında kullanılan bir ayak bileği dezartikülasyonudur. Genellikle distal rezidüel ekstremite tam ağırlık taşımaya izin verir. Protez olmaksızın ayakta durulabilir ve rezidüel ekstremite üzerinde ev içi ambulasyon yapılabilir. Syme protezi genellikle çıkarılabilir bir medial pencere içerir. Bununla malleol üzerinde süspansiyon sağlanır. Ayak bileği hareketinin yokluğuna uyum sağlamak için topuk yumuşak olmalıdır. Ekstremiteler arasında uzunluk farkı olduğundan kullanılacak topuk ince olmalıdır.
Transtibial Amputasyon:
Genellikle tibianın 1/3 üst ve orta birleşiminden yapılır. Fibula tibiadan hafifçe daha kısa kesilerek silindirik bir rezidüel ekstremite oluşturulur . Transtibial amputelerde dizin tama yakın kulanımı ile oldukça efektif bir yürüme sağlanır. Syme amputasyonundan farklı olarak distal rezidüel ekstremite total vücut ağırlığını taşımaz. Baldır kısmı endoskeletal ya da eksoskeletal olarak düzenlenebilir. Endoskeletal olanda ağırlık santral kısımda taşınırken, eksoskeletal olanda ağırlık dışdaki plastik duvar üzerindedir. Endoskeletal olan tip günümüzde daha fazla tercih edilmektedir . Diz altı amputasyonlarda ideal güdük boyu için 10-12,5 cm, 15-17,5 cm gibi değişik ölçüler verilmiştir. Eğer dizde 10-15 derecelik bir fleksiyon kontraktürü varsa normal boy güdüğe protez uygulanabilir. 15 dereceyi geçen kontraktürlerde güdük boyu normalden kısa tutulmalıdır. 30 dereceyi geçenlerde ise kısa güdük, 45 dereceyi geçenlerde çok kısa güdük hazırlanırsa protez uygulanabilir .
Protez ayak aşağıdaki fonksiyonları sağlamalıdır :
a-Eklem stimülasyonu
b-Şok absorbsiyon: Topuk vurma etkisini absorbe etmeli ve rezidüel ekstremiteye aşırı ağırlık transferi olmamalıdır.
c-Taban desteği üzerinde stabil ağırlık taşıma
d-Kas stimülasyonu: Bir protez ayak için primer olan stans fazının stabilitesini sağlamaktır. Bunun için de plantar fleksörler yerine geçer.
e-Kozmetik
Protezlerde kullanılan başlıca ayak tipleri şunlardır
1-Solid ankle cushion heel foot (SACH): Herhangi bir hareket komponenti yoktur. Hafif,ucuz ve uzun ömürlü olması nedeniyle en çok tercih edilen protez ayaktır. Topuk vurma fazında kompresyona uğrayan sünger bir topuk vardır. Bu plantar fleksiyonu stimüle eder .
2-Tek akslı ayak: Plantar fleksiyon ve dorsifleksiyon için tek bir mekanik aksa sahiptir. Hızlı tam basmaya izin verir. SACH’ den daha ağır ve daha pahalıdır. Daha çok transfemoral nadiren de transtibial amputeler için kullanılır .
3-Multiakslı ayak: Dorsifleksiyon, plantar fleksiyon, inversiyon ve eversiyona izin verir. Pürüzlü zeminlerde yürüme ya da aşırı skar dokusu olan rezidüel ekstremiteler için iyi bir yürüme sağlar. Çünkü şok absorban özelliği oldukça iyidir.
4-Enerji depolayan ayak: Yürüme sırasında yaylanma hissi verir. Çok aktif amputelerde kullanılır.
5-Solid bilekli ve fleksibl tabanlı ayak: Multiakslı ayaktan daha hafiftir ve sınırlı inversiyon, eversiyon ve transvers rotasyon sağlar.
Soket hastanın rezidüel ekstremitesi ve protez arasındaki primer bağlantıdır. Transtibial protezlerde kullanılan standart soket genellikle tam temaslı patellar tendon taşıyıcı olanlardır Ayrıca soketlerin yumuşak, sert ve rijid ekstrenal çerçeveli fleksibl olanları vardır
Transtibial protezlerde kullanılan başlıca süspansiyon sistemleri ise şunlardır
a-Suprakondiler bant: Femoral kondillerin hemen üzerinden bir kayışla yerleşir ve yürümenin salınma fazında proteze askı görevi yapar.
b-Slikon suction suspensiyon sistemi: Daha çok atletlerde kullanılır. Pahalıdır. Ancak başarılı bir süspensiyon sağlar.
c-Suprakondiler: Mediolateral olarak femoral kondiller üzerine uzanır. Patellar tendon taşıyıcı suprakondiler soketler ekstra bir mediolateral destek sağlarlar. Aşırı ağır, kısa rezidüel ekstremiteli, laksite sorunu olan amputelerde kullanılır.
d-Suprakondiler -suprapatellar: Suprapatellar bölgeye kadar uzanır. Kısa rezidüel ekstremite için ve genu rekurvatum kontrolü için yararlıdır.
e-Uyluk korsesi: Eklemli ve uyluk korseli patellar tendon taşıyıcı soketler rezidüel ekstremitenin ağırlık taşımasını % 40-60 azaltır. Ancak diz kontrolü kötüdür. Yürüme bozulur.
f-Elastik kılıf : Proksimal kenarın yaklaşık 15 cm kadar altında, 5-7,5 cm kadar üst kısmına kadar uzanır. Suprakondiler, suprakondiler-suprapatellar kenarlar transtibial amputelerde büyük ölçüde yeterli bir suspensiyon sağlamasına rağmen özellikle çok aktif kullanıcılarda istenmeyen bir miktar hareket olabilir. Bu nedenle elastik kılıfın diz üzerine uygulanması bunun önlenmesi için bir yoldur.
Diz Dezartikülasyonu: Tibia ve fibulanın diz seviyesinden çıkarılmasıdır. Syme prosedürü gibi distalde parsiyel ağırlık taşıma için kapasite sağlar. Genellikle travma ve enfeksiyonda kullanılır. Genellikle iskial ağırlık taşıma olan modifiye kuadrilateral bir soket kullanılır. Femoral kondiller de ağırlık taşıyabilir. Geçmişte diz dezartikülasyonu olan vakalarda diz ünitesinin proteze uyumu ampute ve nonampute tarafta diz merkezlerinin eşit olması nedeniyle bir problem iken günümüzde dört barlı polisentrik diz ünitelerinin kullanılmaya başlamasıyla bu sorun büyük ölçüde çözülmüştür
Transfemoral Amputasyon: Bir transfemoral proteze uyum için en önemli faktör rezidüel ekstremite volümüdür
Transtibial amputeler ile karşılaştırıldığında bir transfemoral amputede diz stabilitesini arttırmak için en önemli faktör yumuşak bir plantar fleksiyondur. Tek akslı ayak SACH ayağından daha fazla diz stabilitesi sağlar. SACH ayak kullanıldığında da yumuşak bir topuk gerekmektedir. Enerji depolayan ayaklar da önerilebilir
Tek akslı dizler stabilitenin sağlanması için güvenlidir.Kalça ekstansörlerinin aktivasyonu ile diz bükülmesi önlenebilir. Ancak yaşlı amputelerde ve rezidüel ekstremite kısa olduğunda kalça ekstansörleri aktive olamayabilir ve bu nedenle diz trokanter-diz-bilek hattının posteriorunda yerleştirilmelidir. El ile kilitlenen diz ünitleri yaşlı amputelerde maksimum stabilite sağlar
Kalça Dezartikülasyonu ve Transpelvik Amputasyon (Hemipelvektomi): Kalça dezartikülasyonunda ischial tüberositas ya da gluteal kaslar üzerinde ağırlık taşınırken transpelvik amputasyonda yumuşak dokular ve alt kostalar üzerinde ağırlık taşınmaktadır. Kalça eklem mekanizması her iki düzey için de aynıdır. Serbest kalça eklemi bir posterior ekstansiyon ve anterior fleksiyon stopu içerir. Transfemoral amputelerde kullanılan diz ünitleri ve ayaklar bu iki düzey için de kullanılabilir
Egzersizler
Protez öncesi egzersizler, ilk kez 1954 yılında Eisert ve Tester tarafından dinamik rezidüel ekstremite egzersizleri olarak tanımlanmıştır. Rezidüel ekstremitenin güçlendirilmesinde en çok kullanılan metod bu antigravite egzersizleridir. Güçlendirmeden başka, desensitizasyon, yatak mobilitesi ve eklem hareket açıklığı için de yararlıdır. Öğrenilmesi kolaydır ve bağımsız olarak yapılabilmektedir. İzotonik hareketin pik noktasında yapılan izometrik kontraksiyon güç artışını sağlar. 10 saniyelik kontraksiyon süresi içinde ilk 2 saniye kontraksiyonu giderek arttırma, 6 saniye izometrik kontraksiyon ve 2 saniye de kontraksiyonu azaltma şeklinde kullanılmaktadır. Ayrıca abdominal ve sırt ekstansörlerini güçlendirme egzersizleri gövde gücünü koruma, dengeyi arttırma ve bel ağrısını azaltma açısından önemlidir. Sağlam bacak ve kollarla yapılan güçlendirme egzersizleri de özellikle protezli ve protezsiz yürüme dönemlerine hazırlık için önemlidir .
Genel kondüsyon ve enduransta bir azalma fonksiyonel aktiviteler ve protezle yürüme çalışmalarının öğrenilmesini zorlaştırır. Postoperatif dönemde hemen bir progresif genel egzersiz programına başlanması gerekmektedir. Genel güçlendirme egzersizleri olarak yatakta ağırlık taşıma, önceden belirlenen bir uzaklığa tekerlekli sandalyenin itilmesi, dinamik rezidüel ekstremite egzersizleri, alt ve üst ekstremite güçlendirme, tekerlekli sandalyede aerobik, protez öncesi asistif cihaz ile ambulasyon , ilgilenilen herhangi bir spor ya da rekreasyonel aktiviteye yoğunlaşılması gibi aktiviteler örnek verilebilir. Bu aktivitelerde biri ya da bir kaçı seçilerek tolere edilebildiğince başlanıp günde bir saate kadar çıkılır. Bu faaliyetler protez ile ambulasyonu daha iyi bir seviyeye getirir.
Protez ile yürüme öncesinde hastalara aşağıdaki fonksiyonel aktiviteler öğretilmelidir.
Yürüme Öncesinde Protez İle Paralel Bar Çalışmaları
a-Denge ve koordinasyon çalışmaları
b-Destek tabanı üzerinde ağırlık merkezinin oryantasyonu: Proprioseptif ve vizüel feedback geliştirilerek bu sağlanabilir. Ağırlık merkezinin öne, arkaya ve her iki yana kaydırılması da öğrenilmelidir.
c-Tek ayak üzerinde durma: Protezli bacak üzerinde ağırlık taşınmasına yardım eden üç temel faktör vardır. Bunlar, rezidüel ekstremitenin kas kontrolü, rezidüel ekstremite-soket arasındaki proprioseptif duyu , protez ayak ile yer arasındaki ilişkinin gözlenmesi şeklinde sıralanabilir. Tek ayak üzerinde ağırlık taşıma ve denge en az yarım saniye kadar kazanılmaz ise sıklıkla protezli tarafta stans fazında azalma, sağlam tarafta adım boyunda kısalma ve protez tarafına doğru gövdede lateral eğimlenme gibi sorunlar gelişebilir. Tek ayak üzerinde durmanın öğrenilmesinde en etkin metodlardan biri tabure üzerine adımlama tekniğidir. Paralel barda sağlam ayak bir tabureden 10-20 cm uzakta durur. Daha sonra sağlam bacak yavaşça sağlam ayak tabure üzerine konur, her iki el ile paralel bardan destek alınır. Protez üzerine yavaş yavaş ağırlık aktarılırken sağlam taraftaki el paralel bardan kaldırılır, sonra da diğer el bırakılır
d-Paralel barda sağlam taraf ile adımlama yapılması
e-Protezli taraf ile adımlama yapılması
f-Düzgün pelvik hareketlerin yeniden oluşturulması için terapist tarafından her iki spina iliaka anterior süperiorun palpe edilmesi
g-Paralel barda önce sağlam sonra diğer taraftaki el bırakılarak salınma fazı çalışmalarına geçilir.
h-Tüm aşamalar kombine edilerek paralel bar içinde yürüme çalışmaları yapılır.
ı-Paralel barda yürüme başarıldıktan sonra paralel bar dışında aynı prosedürler uygulanır
i-Yürüme biomekaniğinin restorasyonunda kol sallama ve gövde rotasyonu son komponentlerdir.
Merdiven İnip Çıkma
Transfemoral amputeler için en güvenli metod merdiven çıkarken vücut ağırlığının protezli tarafa kaydırılarak sağlam tarafın güçlü bir şekilde üst basamağa yerleştirilip gövdenin sağlam taraf üzerinde diz ekstansiyonda iken eğilip aynı anda protezli tarafın yükseltilmesi şeklindedir. Merdiven inmede ise vücut ağırlığı sağlam taraf üzerine kaydırılır. Protezli taraf alt basamağa yerleştirildikten sonra vücut ağırlığı o tarafa kaydırılır ve sağlam taraf aşağı alınır. Diz altı ve syme amputasyonu olanlar genellikle normal iniş çıkış yapabilirler.
Sandalyeye Oturup Kalkma
Protezlı ayak önde, sağlam ayak arkada olacak şekilde öne eğilerek oturmalı, aynı şekilde kalkmalıdır.
Hastaların İzlemi Nasıl Olmalıdır?
Amputasyondan sonraki ilk 1-1,5 yıl rezidüel ekstremite hacim değişiklikleri nedeniyle hastanın sık görülmesi ve gerekli protez modifikasyonlarının yapılması gerekmektedir. Bu dönem içinde 3 ayda bir kontrol önerilir. Ekstremite küçülmesi stabil hale geldikten sonra yıllık izlemler yeterli olabilmektedir.
5830 ampute hastada yapılan değerlendirmede alt ekstremite amputasyonlarının dağılımı şu şekilde bildirilmiştir:
% 3 Syme amputasyon
% 59 Transtibial amputasyon
% 35 Transfemoral amputasyon
% 1 Diz dezartikülasyonu
% 2 Kalça dezartikülasyonu
Rehabilitasyon Dönemleri:
1- Preoperatif dönem
2- Cerrahi
3- Postoperatif dönem
4- Geçici protez ve alıştırma çalışmaları
5- Kalıcı protezin tamamlanması ve ileri çalışmalar
 |
 |
| Binali Soylu | Binali Soylu |
 |
 |
| Binali Soylu | Binali Soylu |
Geçici Protez ve Alıştırma Çalışmaları:
Postoperatif faz tamamlandığında ve gerekli yara iyileşmesi oluştuğunda rehabilitasyon programının hedefi ekstremite maturasyonunun sağlanması ve hastanın normal aktivitesine dönmesi olmaktadır. Bu hedeflere ulaşmada geçici protez ile yapılan yürüme eğitimi, rezidüel ekstremite küçülme programı ve klinik ekip süpervizyonu yardımcıdır.
1963’de Weiss cerrahi sonrası hemen protez uygulaması ile bir sonraki gün ambulasyona geçiş önermiştir. Ancak uygulama hataları vasküler problemi olan amputelerde yara iyileşmesi üzerine olumsuz etki yapıp reamputasyona neden olabilir. Pediatrik amputelerde ve temiz posttravmatik amputasyonlarda kullanılabilir. Rehabilitasyon sürecini oldukça olumlu etkilemektedir.
Erken protezlemede, postoperatif ağırlık taşıma için rijid sargıya bir omurga kısmı (pilon) ve bir ayak monte edilebilir. Ancak bu yuvada tam ağırlık kullanılmamalıdır. Başlangıçta parmak ucu temasına izin verilir. Daha sonra tolere edebildiğince yük arttırılır. Cerrahiden 10-15 gün sonra yara kapandı ise hazırlayıcı-geçici protez uygulanır . Geçici protez soket ya da yuva denen rezidüel ekstremiteye uyumu sağlayan temel parça, omurga kısmı, ayak ve süspansiyon ünitesinden oluşmaktadır. Buna uyum sağlandıktan sonra hasta tam ağırlık taşımaya kademeli olarak geçer. Ek olarak yürüme eğitimi, protez kullanımı konusundaki gerekli eğitimler ve özellikle de düzenli günlük ekstremite inspeksiyonu üzerinde durulmalıdır. Genellikle rezidüel ekstremitede atrofik değişiklikler 4.ayda stabilize olmaktadır. Ancak bu dönem bazen de bir yıla kadar uzayabilmektedir. Bu dönem boyunca hasta geçici protezi kullanmaya devam etmektedir.
Geçici protezin avantajları şunlardır:
1-Yara iyileşir iyileşmez kullanılabilir.
2-Elastik bandajdan daha etkin bir ekstremite küçülmesi sağlar.
3-Erken bipedal ambulasyona izin verir.
4-Çoğu yaşlı hasta geçici protez ve koltuk değnekleri ile güvenli bir şekilde ambule olabilir.
5-Bazı hastalar işine dönebilir.
6-Hastanın rehabilitasyon potansiyelinin değerlendirilmesine olanak verir.
7-Pozitif bir motivasyon sağlar.
8-Çoğu hastanın tam aktif günlük hayata dönmesine kadar kompleks bir egzersiz programı ihtiyacını azaltır.
9-Kalıcı protezde görülebilecek sorunların önceden değerlendirilebilmesine olanak sağlar.
E-Kalıcı Protezin Tamamlanması ve ileri Aşamalar:
Genel olarak kalıcı proteze geçiş dönemi hastanın özelliklerine bağlı olarak değişmektedir. Geçici protez kullanan genç, aktif amputelerde tam ağırlık taşıma tolere edilebildiğinde, protez tam gün kullanılabildiğinde ve bir ay kadar rezidüel ekstremitede ödem önleyici bir uygulamaya gerek kalmadığında kalıcı ve kesin protez için uygun zaman gelmiş demektir. Yaşlı ve sağlık problemi olan amputelerde ise; walker kullanma ve protezi gün içinde 4-5 saat kullanma başarıldığında kalıcı proteze geçme dönemi gelmiş sayılabilir. Kalıcı protez büyük ölçüde geçici protezin özelliklerini taşır. Ancak kozmetik açıdan daha üstün özelliktedir. Diüretikler, hemodializ, kemoterapi ve alkol kullanımı rezidüel ekstremite boyutlarında fluktuasyona neden olup proteze uyumu bozabilir. Hasta ve ailesi protez kullanımı ile ilgili kurallar konusunda eğitilmelidir. Başlangıçta günde 3-4 kez ve her seferinde 15-20 dakikadan fazla olmayacak şekilde protez giyilmelidir. Cilt inspeksiyonu yapıldığında beş dakikadan fazla devam etmeyen kızarıklıklar görülmüyorsa protezi 1-2 saat giymeye başlayabilir. Cilt en az iki saatte bir ve ağırlık taşıyıcı aktiviteler sonrası kontrol edilmelidir.
Çeşitli Alt Ekstremite Amputasyon Seviyelerinde Protez Uygulamaları:
Amputasyon geçiren hastalar ek problemleri, fiziksel ve mental kapasiteleri ve motivasyonları göz önüne alındığında aynı cerrahiyi geçirmiş hastalar çok farklı düzeylerde olabilmektedirler. Bu nedenle hastanın protezle ambule olabilme potansiyeline ve beklentilerine göre protez reçetesi belirlenmelidir. 1994 yılında Amerika’da geliştirilen bir fonksiyonel sınıflandırma sistemi ile hastalar çeşitli düzeylerde gruplandırılmıştır.
Parsiyel Ayak Amputasyonu:
Ayağın ön kısmını içeren parsiyel amputasyonlarda (parmak amputasyonu, ray rezeksiyonu, transmetatarsal amputasyon) genellikle parmak dolgusu ya da ayakkabı modifikasyonu yeterli olmaktadır. Parmak amputasyonu olanlarda ayakkabı içine yün, kauçuk ya da köpük dolgu yapılarak fonksiyon korunabilir. Daha ileri amputasyonlarda metatars başlarına kadar uzanan çelik yaylı bir şank, metatarsal yastık ve rocker taban gerekli olmaktadır. Transtarsal amputasyonlar (Chopart, Lisfranc, Boyd) elektif amputasyonda çok fazla seçilen düzeyler değildir. Ancak aktif dorsifleksiyon ve plantar fleksiyon mevcutsa, kaslar denge halinde ise ve normal cilt ve topuk yastığı mevcutsa fonksiyonel sonuçlar iyi olabilmektedir. Modern terlik tipi protezler ayak bileğinde sonlanır. Protez bot ya da ankle-foot ortezi (AFO) tipi eski cihazlar ayak bileği üzerinde sonlanır ve subtalar ve tibiotalar hareketi önler. AFO kas imbalansı olan, aktif ve basınca duyarlı amputelerde kullanılır.
Syme Amputasyonu:
Transmetatarsal amputasyon ile tedavi edilemeyen destrüktif ve infektif ayak lezyonlarında kullanılan bir ayak bileği dezartikülasyonudur. Genellikle distal rezidüel ekstremite tam ağırlık taşımaya izin verir. Protez olmaksızın ayakta durulabilir ve rezidüel ekstremite üzerinde ev içi ambulasyon yapılabilir. Syme protezi genellikle çıkarılabilir bir medial pencere içerir. Bununla malleol üzerinde süspansiyon sağlanır. Ayak bileği hareketinin yokluğuna uyum sağlamak için topuk yumuşak olmalıdır. Ekstremiteler arasında uzunluk farkı olduğundan kullanılacak topuk ince olmalıdır.
Transtibial Amputasyon:
Genellikle tibianın 1/3 üst ve orta birleşiminden yapılır. Fibula tibiadan hafifçe daha kısa kesilerek silindirik bir rezidüel ekstremite oluşturulur . Transtibial amputelerde dizin tama yakın kulanımı ile oldukça efektif bir yürüme sağlanır. Syme amputasyonundan farklı olarak distal rezidüel ekstremite total vücut ağırlığını taşımaz. Baldır kısmı endoskeletal ya da eksoskeletal olarak düzenlenebilir. Endoskeletal olanda ağırlık santral kısımda taşınırken, eksoskeletal olanda ağırlık dışdaki plastik duvar üzerindedir. Endoskeletal olan tip günümüzde daha fazla tercih edilmektedir . Diz altı amputasyonlarda ideal güdük boyu için 10-12,5 cm, 15-17,5 cm gibi değişik ölçüler verilmiştir. Eğer dizde 10-15 derecelik bir fleksiyon kontraktürü varsa normal boy güdüğe protez uygulanabilir. 15 dereceyi geçen kontraktürlerde güdük boyu normalden kısa tutulmalıdır. 30 dereceyi geçenlerde ise kısa güdük, 45 dereceyi geçenlerde çok kısa güdük hazırlanırsa protez uygulanabilir .
Protez ayak aşağıdaki fonksiyonları sağlamalıdır :
a-Eklem stimülasyonu
b-Şok absorbsiyon: Topuk vurma etkisini absorbe etmeli ve rezidüel ekstremiteye aşırı ağırlık transferi olmamalıdır.
c-Taban desteği üzerinde stabil ağırlık taşıma
d-Kas stimülasyonu: Bir protez ayak için primer olan stans fazının stabilitesini sağlamaktır. Bunun için de plantar fleksörler yerine geçer.
e-Kozmetik
Protezlerde kullanılan başlıca ayak tipleri şunlardır
1-Solid ankle cushion heel foot (SACH): Herhangi bir hareket komponenti yoktur. Hafif,ucuz ve uzun ömürlü olması nedeniyle en çok tercih edilen protez ayaktır. Topuk vurma fazında kompresyona uğrayan sünger bir topuk vardır. Bu plantar fleksiyonu stimüle eder .
2-Tek akslı ayak: Plantar fleksiyon ve dorsifleksiyon için tek bir mekanik aksa sahiptir. Hızlı tam basmaya izin verir. SACH’ den daha ağır ve daha pahalıdır. Daha çok transfemoral nadiren de transtibial amputeler için kullanılır .
3-Multiakslı ayak: Dorsifleksiyon, plantar fleksiyon, inversiyon ve eversiyona izin verir. Pürüzlü zeminlerde yürüme ya da aşırı skar dokusu olan rezidüel ekstremiteler için iyi bir yürüme sağlar. Çünkü şok absorban özelliği oldukça iyidir.
4-Enerji depolayan ayak: Yürüme sırasında yaylanma hissi verir. Çok aktif amputelerde kullanılır.
5-Solid bilekli ve fleksibl tabanlı ayak: Multiakslı ayaktan daha hafiftir ve sınırlı inversiyon, eversiyon ve transvers rotasyon sağlar.
Soket hastanın rezidüel ekstremitesi ve protez arasındaki primer bağlantıdır. Transtibial protezlerde kullanılan standart soket genellikle tam temaslı patellar tendon taşıyıcı olanlardır Ayrıca soketlerin yumuşak, sert ve rijid ekstrenal çerçeveli fleksibl olanları vardır
Transtibial protezlerde kullanılan başlıca süspansiyon sistemleri ise şunlardır
a-Suprakondiler bant: Femoral kondillerin hemen üzerinden bir kayışla yerleşir ve yürümenin salınma fazında proteze askı görevi yapar.
b-Slikon suction suspensiyon sistemi: Daha çok atletlerde kullanılır. Pahalıdır. Ancak başarılı bir süspensiyon sağlar.
c-Suprakondiler: Mediolateral olarak femoral kondiller üzerine uzanır. Patellar tendon taşıyıcı suprakondiler soketler ekstra bir mediolateral destek sağlarlar. Aşırı ağır, kısa rezidüel ekstremiteli, laksite sorunu olan amputelerde kullanılır.
d-Suprakondiler -suprapatellar: Suprapatellar bölgeye kadar uzanır. Kısa rezidüel ekstremite için ve genu rekurvatum kontrolü için yararlıdır.
e-Uyluk korsesi: Eklemli ve uyluk korseli patellar tendon taşıyıcı soketler rezidüel ekstremitenin ağırlık taşımasını % 40-60 azaltır. Ancak diz kontrolü kötüdür. Yürüme bozulur.
f-Elastik kılıf : Proksimal kenarın yaklaşık 15 cm kadar altında, 5-7,5 cm kadar üst kısmına kadar uzanır. Suprakondiler, suprakondiler-suprapatellar kenarlar transtibial amputelerde büyük ölçüde yeterli bir suspensiyon sağlamasına rağmen özellikle çok aktif kullanıcılarda istenmeyen bir miktar hareket olabilir. Bu nedenle elastik kılıfın diz üzerine uygulanması bunun önlenmesi için bir yoldur.
Diz Dezartikülasyonu: Tibia ve fibulanın diz seviyesinden çıkarılmasıdır. Syme prosedürü gibi distalde parsiyel ağırlık taşıma için kapasite sağlar. Genellikle travma ve enfeksiyonda kullanılır. Genellikle iskial ağırlık taşıma olan modifiye kuadrilateral bir soket kullanılır. Femoral kondiller de ağırlık taşıyabilir. Geçmişte diz dezartikülasyonu olan vakalarda diz ünitesinin proteze uyumu ampute ve nonampute tarafta diz merkezlerinin eşit olması nedeniyle bir problem iken günümüzde dört barlı polisentrik diz ünitelerinin kullanılmaya başlamasıyla bu sorun büyük ölçüde çözülmüştür
Transfemoral Amputasyon: Bir transfemoral proteze uyum için en önemli faktör rezidüel ekstremite volümüdür
Transtibial amputeler ile karşılaştırıldığında bir transfemoral amputede diz stabilitesini arttırmak için en önemli faktör yumuşak bir plantar fleksiyondur. Tek akslı ayak SACH ayağından daha fazla diz stabilitesi sağlar. SACH ayak kullanıldığında da yumuşak bir topuk gerekmektedir. Enerji depolayan ayaklar da önerilebilir
Tek akslı dizler stabilitenin sağlanması için güvenlidir.Kalça ekstansörlerinin aktivasyonu ile diz bükülmesi önlenebilir. Ancak yaşlı amputelerde ve rezidüel ekstremite kısa olduğunda kalça ekstansörleri aktive olamayabilir ve bu nedenle diz trokanter-diz-bilek hattının posteriorunda yerleştirilmelidir. El ile kilitlenen diz ünitleri yaşlı amputelerde maksimum stabilite sağlar
Kalça Dezartikülasyonu ve Transpelvik Amputasyon (Hemipelvektomi): Kalça dezartikülasyonunda ischial tüberositas ya da gluteal kaslar üzerinde ağırlık taşınırken transpelvik amputasyonda yumuşak dokular ve alt kostalar üzerinde ağırlık taşınmaktadır. Kalça eklem mekanizması her iki düzey için de aynıdır. Serbest kalça eklemi bir posterior ekstansiyon ve anterior fleksiyon stopu içerir. Transfemoral amputelerde kullanılan diz ünitleri ve ayaklar bu iki düzey için de kullanılabilir
Egzersizler
Protez öncesi egzersizler, ilk kez 1954 yılında Eisert ve Tester tarafından dinamik rezidüel ekstremite egzersizleri olarak tanımlanmıştır. Rezidüel ekstremitenin güçlendirilmesinde en çok kullanılan metod bu antigravite egzersizleridir. Güçlendirmeden başka, desensitizasyon, yatak mobilitesi ve eklem hareket açıklığı için de yararlıdır. Öğrenilmesi kolaydır ve bağımsız olarak yapılabilmektedir. İzotonik hareketin pik noktasında yapılan izometrik kontraksiyon güç artışını sağlar. 10 saniyelik kontraksiyon süresi içinde ilk 2 saniye kontraksiyonu giderek arttırma, 6 saniye izometrik kontraksiyon ve 2 saniye de kontraksiyonu azaltma şeklinde kullanılmaktadır. Ayrıca abdominal ve sırt ekstansörlerini güçlendirme egzersizleri gövde gücünü koruma, dengeyi arttırma ve bel ağrısını azaltma açısından önemlidir. Sağlam bacak ve kollarla yapılan güçlendirme egzersizleri de özellikle protezli ve protezsiz yürüme dönemlerine hazırlık için önemlidir .
Genel kondüsyon ve enduransta bir azalma fonksiyonel aktiviteler ve protezle yürüme çalışmalarının öğrenilmesini zorlaştırır. Postoperatif dönemde hemen bir progresif genel egzersiz programına başlanması gerekmektedir. Genel güçlendirme egzersizleri olarak yatakta ağırlık taşıma, önceden belirlenen bir uzaklığa tekerlekli sandalyenin itilmesi, dinamik rezidüel ekstremite egzersizleri, alt ve üst ekstremite güçlendirme, tekerlekli sandalyede aerobik, protez öncesi asistif cihaz ile ambulasyon , ilgilenilen herhangi bir spor ya da rekreasyonel aktiviteye yoğunlaşılması gibi aktiviteler örnek verilebilir. Bu aktivitelerde biri ya da bir kaçı seçilerek tolere edilebildiğince başlanıp günde bir saate kadar çıkılır. Bu faaliyetler protez ile ambulasyonu daha iyi bir seviyeye getirir.
Protez ile yürüme öncesinde hastalara aşağıdaki fonksiyonel aktiviteler öğretilmelidir.
Yürüme Öncesinde Protez İle Paralel Bar Çalışmaları
a-Denge ve koordinasyon çalışmaları
b-Destek tabanı üzerinde ağırlık merkezinin oryantasyonu: Proprioseptif ve vizüel feedback geliştirilerek bu sağlanabilir. Ağırlık merkezinin öne, arkaya ve her iki yana kaydırılması da öğrenilmelidir.
c-Tek ayak üzerinde durma: Protezli bacak üzerinde ağırlık taşınmasına yardım eden üç temel faktör vardır. Bunlar, rezidüel ekstremitenin kas kontrolü, rezidüel ekstremite-soket arasındaki proprioseptif duyu , protez ayak ile yer arasındaki ilişkinin gözlenmesi şeklinde sıralanabilir. Tek ayak üzerinde ağırlık taşıma ve denge en az yarım saniye kadar kazanılmaz ise sıklıkla protezli tarafta stans fazında azalma, sağlam tarafta adım boyunda kısalma ve protez tarafına doğru gövdede lateral eğimlenme gibi sorunlar gelişebilir. Tek ayak üzerinde durmanın öğrenilmesinde en etkin metodlardan biri tabure üzerine adımlama tekniğidir. Paralel barda sağlam ayak bir tabureden 10-20 cm uzakta durur. Daha sonra sağlam bacak yavaşça sağlam ayak tabure üzerine konur, her iki el ile paralel bardan destek alınır. Protez üzerine yavaş yavaş ağırlık aktarılırken sağlam taraftaki el paralel bardan kaldırılır, sonra da diğer el bırakılır
d-Paralel barda sağlam taraf ile adımlama yapılması
e-Protezli taraf ile adımlama yapılması
f-Düzgün pelvik hareketlerin yeniden oluşturulması için terapist tarafından her iki spina iliaka anterior süperiorun palpe edilmesi
g-Paralel barda önce sağlam sonra diğer taraftaki el bırakılarak salınma fazı çalışmalarına geçilir.
h-Tüm aşamalar kombine edilerek paralel bar içinde yürüme çalışmaları yapılır.
ı-Paralel barda yürüme başarıldıktan sonra paralel bar dışında aynı prosedürler uygulanır
i-Yürüme biomekaniğinin restorasyonunda kol sallama ve gövde rotasyonu son komponentlerdir.
Merdiven İnip Çıkma
Transfemoral amputeler için en güvenli metod merdiven çıkarken vücut ağırlığının protezli tarafa kaydırılarak sağlam tarafın güçlü bir şekilde üst basamağa yerleştirilip gövdenin sağlam taraf üzerinde diz ekstansiyonda iken eğilip aynı anda protezli tarafın yükseltilmesi şeklindedir. Merdiven inmede ise vücut ağırlığı sağlam taraf üzerine kaydırılır. Protezli taraf alt basamağa yerleştirildikten sonra vücut ağırlığı o tarafa kaydırılır ve sağlam taraf aşağı alınır. Diz altı ve syme amputasyonu olanlar genellikle normal iniş çıkış yapabilirler.
Sandalyeye Oturup Kalkma
Protezlı ayak önde, sağlam ayak arkada olacak şekilde öne eğilerek oturmalı, aynı şekilde kalkmalıdır.
Hastaların İzlemi Nasıl Olmalıdır?
Amputasyondan sonraki ilk 1-1,5 yıl rezidüel ekstremite hacim değişiklikleri nedeniyle hastanın sık görülmesi ve gerekli protez modifikasyonlarının yapılması gerekmektedir. Bu dönem içinde 3 ayda bir kontrol önerilir. Ekstremite küçülmesi stabil hale geldikten sonra yıllık izlemler yeterli olabilmektedir.